“职工患病一年最高能报销多少钱？”“若可以顺产，却因为怕疼要求做剖宫产手术，如何报销？”……今年新社保政策执行以来，很多市民通过96110、社保平台等途径进行咨询。烟台市社保中心有关工作人员汇总市民提出的热点问题，一一进行解答。

参保职工一个医疗年度内最高可报销58.5万元

列：“我妹妹患恶性肿瘤，她一年最高可报销多少钱？”

市社保中心工作人员介绍，大额救助金是指参加基本医疗保险的职工在一个年度内，超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，通过大额救助金解决。一个医疗年度内，参保职工发生的政策范围内医疗费用，先由基本医疗保险统筹基金支付，超出统筹基金最高支付限额18.5万元后，再由大额救助金按90%支付，最高支付限额为40万元。一个医疗年度内，统筹基金和大额救助金可累计为参保职工支付医疗费用58.5万元。

目前，我市城镇职工大额救助金的筹资标准为每人每年36元。每年1月，社会保险机构按规定标准从个人账户中一次性扣除；无个人账户的，由用人单位按规定标准代扣代缴。提高城镇职工大额救助金支付限额是市政府2015年为民服务实事之一，将进一步减轻参保人员就医负担，提高医疗保险待遇水平，有效缓解因病致贫问题。

职工基本医疗保险统筹基金支付范围和比例是多少

那么，职工基本医疗保险统筹基金支付范围和比例是多少呢？根据规定，住院医疗费用在职职工在一个医疗年度（自然年度）内，因病每次住院的医疗费用（不含不予从统筹基金中支付的费用），在起付标准以上的部分，根据医院级别实行分段累进制报销：一级医院，起付标准（200元）以上至最高支付限额的部分按90%支付；二级医院，起付标准（400元）至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付；三级医院，起付标准（600元）至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放、化疗住院的，只扣一次起付线。

大病患者的门诊医疗费用，符合规定的由统筹基金按85%支付。尿毒症患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%。

慢性病门诊实行起付线和限额管理。慢性病起付标准为300元。慢性病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分按80%支付，一个医疗年度内不超过慢性病最高支付限额。

自行要求剖宫产按顺产标准计发生育津贴

“若可以顺产，却因为怕疼要求做剖宫产手术，如何报销？”

“仍按顺产标准报销”。市社保中心有关工作人员表示，除急诊、急救外，女职工进行产前检查、住院分娩、计划生育手术的，应当到市人力资源社会保障行政部门确定的定点医疗机构和计划生育技术服务机构实施；各定点医疗机构应根据相关规定，严格掌握剖宫产指征，提高自然分娩率。经定点医疗机构诊断，女职工确需实施剖宫产生育的，按规定享受剖宫产生育津贴和生育医疗费；无指征自行要求实施剖宫产手术的，按顺产标准计发生育津贴和生育医疗费。

另有市民咨询，哪些费用属于生育保险据实结算的范围？

市社保中心工作人员介绍，女职工生育（包括顺产和剖宫产）、因生育引起的疾病和生育合并其他疾病（限分娩时）发生的符合生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录内的医疗费用，均属于据实结算的范围。不设起付标准和自付比例。

但需要注意的是，以下项目生育保险基金不予支付：生育保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围外的费用；实施人类辅助生殖术发生的医疗费用（分娩除外）；涉及婴儿医疗、护理、保健及生活用品的费用；医疗事故、药事事故及有第三者赔偿责任的交通事故的费用；未经审批到我市统筹区域外的医疗机构或非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的费用；在国外或港澳台地区生育的费用。

来源于烟台市人力资源和社会保障局

烟台律师徐学春

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